近年来,中国的糖尿病患病率不断攀升,已经成为继肿瘤、心血管疾病之后第三大严重威胁人类健康的慢性非传染性疾病,目前成人糖尿病患病率为11.6%,位居全球第一。据国际糖尿病联盟(The International Diabetes Federation,IDF)统计,估计到2030年全球将有近5.5亿糖尿病患者。IDF提出治疗糖尿病的5个要点,饮食治疗是基础,贯穿于糖尿病预防和控制过程的始终。一、生酮饮食治疗2型糖尿病的理论依据碳水化合物在人体内消化后,主要以葡萄糖的形式被吸收,具有直接升高血糖的作用。美国糖尿病协会(ADA)建议将限制碳水化合物的摄入作为糖尿病治疗的组成部分。生酮饮食中强调严格限制碳水化合物的摄入,减少了肠道单糖的吸收,从而降低了血糖水平,减少了血糖的波动。二、生酮饮食干预2型糖尿病的专家意见1适应症:年龄在18~65周岁,超重或肥胖(BMI>24kg/㎡),体脂率高于同龄正常标准,肝、肾功能正常,无严重糖尿病慢性并发症的2型糖尿病患者。2禁忌症:分为代谢禁忌与一般状况禁忌。代谢禁忌:Ⅰ型糖尿病、妊娠糖尿病、肉毒碱缺乏症、脂肪酸β-氧化缺乏症、丙酮酸羟化酶缺乏症等。一般状况禁忌:重要生命器官(心、肝、肺、肾等)功能严重障碍患者、胰腺炎病史、活动性胆囊疾病、中重度肝功能损害、频发痛风、脂肪消化障碍、肾衰病史、怀孕和哺乳、正在感染或体质非常差、不能配合的患者。3生酮饮食的结构①净碳水化合物(除外膳食纤维):小于100g/d。②蛋白质:1g/((kg·d)。③脂肪:对于脂肪摄入,应从富含ω-3的食物中获得脂肪,如三文鱼、金枪鱼、秋刀鱼、沙丁鱼等;摄入含单不饱和脂肪酸较高的食物,如鳄梨(牛油果)、橄榄油。④膳食纤维:每日推荐给予30g膳食纤维,早、晚各15g。⑤每天不少于2000ml的饮水量。⑥每日补充适量维生素和微量元素⑦每天保持适量运动:不推荐大量、超负荷的有氧运动,循序渐进,以自我感觉尚轻松为标准。运动时间逐渐延长,10~20min/组为宜,1~2组/d即可。4干预时长:生酮减脂分为3个阶段①启动脂肪分解阶段(启动期):主要通过合理的生酮饮食调整、适度运动和重塑健康生活方式,加上专业营养师的全程跟踪指导服务,使干预人群启动自身脂肪分解机能。此期为2~12周。②减重过渡阶段(减重期):受干预人群基本达到减重目标后,逐步增加碳水化合物的供给,可以显著减少腹痛、腹泻等的发生,同时在营养师的指导下,为防止体质量反弹做好准备。③体质量维持阶段(维持期):通过回访观察患者体质量维持情况,指导患者饮食和生活方式,防止体质量反弹。在整个过程中,减脂的患者需要监测血糖及其他代谢指标情况,及时调整药物治疗方案。生酮减脂任意一个阶段,如果患者难以耐受、出现肝肾功能改变、高尿酸血症则为终止时间,切换为过渡期饮食继续观察,或停止干预恢复正常饮食。5疗效评价:①较干预前体质量下降明显,达到预期体质量。②体脂率达标,正常男性20.0%以内,女性28.0%以内。③内脏脂肪达标,低于80.0cm2。④腰围更接近正常值,男性≤85.0cm,女性≤80.0cm。⑤减重过程中尽可能保证肌肉量不下降太多,不超过体质量下降总数的10.0%。⑥找到自己体质量调定点,学会管理体质量。⑦更稳定的血糖。⑧尽可能减少相关药物剂量或种类。⑨其他代谢综合征指标改善。6不良反应及对策:①低血糖反应:限制碳水化合物后4~7d,部分会出现低血糖反应,如有典型的昏睡、出汗、全身乏力、面色苍白等症状,且血糖<3.9mmol/L,可以对症处理。②饥饿感:在机体转化以酮体为主要能量来源的过程中,出现饥饿感是正常现象,机体逐步适应酮症状态后,症状会逐步消失,需要一至数周。③面色潮红和心率加快:在生酮的第1周,少数患者会出现此症状,可能原因是低血糖、酮体的产生,或轻度酸中毒的表现。低血糖给予对症处理,嘱患者多饮水、饮用苏打水进行纠正。一般无需就医,0.5h左右缓解。④皮肤瘙痒和风疹:少数患者对外排的酮体皮肤过敏,产生瘙痒和风疹等过敏现象,建议每天洗澡2次,用弱碱性沐浴露洗澡,1~2周后即可缓解,必要时降低生酮饮食的脂肪比例,减少酮体的产生。⑤便秘:生酮疗法是一个低纤维、低渣饮食疗法,便秘是常见的症状,也可能与矿物质如镁缺乏或脱水有关。可以使用促进肠道蠕动的药物,如应用枸橼酸莫沙必利、补充镁剂、补充膳食纤维等来解决。三、小结2型糖尿病患者进行生酮饮食可有效减轻体质量、降低血糖、减少血糖波动、改善胰岛素抵抗、改善代谢指标、改善生活质量。随着相关研究的不断深入和临床应用经验的不断丰富,生酮饮食疗法在2型糖尿病的治疗方面将拥有广阔的应用前景。(河南宏力医院 刘媛军)【参考文献:】返回搜狐,查看更多江波,邹大进等,生酮饮食干预2型糖尿病中国专家共识(2019版)[J].实用临床医学杂志,2019,23(3):1-6赵静,赵秋利等,2型糖尿病患者饮食行为改变特征的研究[J].中华护理杂志,2018,53(2):139-143
生酮饮食干预多囊卵巢综合征中国专家共识(2018年版)妇产科相关专家组妇产科网2019-03-23发布日期:2019-01-30制定者:妇产科相关专家组(统称)出处:实用临床医药杂志.2019.23(1):1-4.多囊卵巢综合征(polycysticovariansyn-drome,PCOS)是中国育龄妇女的常见疾病,具有发病率高、高雄激素血症患者比例高、继发代谢综合征比率高和重视程度低的“三高一低”特征。生活方式干预是PCOS患者首选的基础治疗,但是传统的膳食干预和运动强化方式减肥效果并不理想。生酮饮食作为一种较为高效的体质量管理方式,在PCOS的临床应用中具有较为广阔的前景。本共识由妇科专家和营养学专家共同撰写,依据目前已有的循证医学证据,同时借鉴生酮饮食在其他领域的应用报道,提出专家共识,以期更完善地指导PCOS体质量管理的临床实践。1.多囊卵巢综合征流行病学特征1.1多囊卵巢综合征的概念多囊卵巢综合征(PCOS)是常见的慢性妇科生殖内分泌疾病,是导致育龄妇女不孕的常见原因之一。中国汉族育龄妇女PCOS患病率为5.61%(894/15924),其不孕不育率为6.36%[1]。尽管发病率如此之高,但仅有9.6%的PCOS患者意识到自己患有内分泌系统疾病或妇科方面的疾病,仅5.9%的PCOS患者接受了治疗,在接受了规范化治疗的人群中疗效也差强人意。《多囊卵巢综合征中国诊疗指南(2018)》[2]指出:“PCOS病因不明,尚无有效的治愈方案,以对症治疗为主,需要长期的健康管理”,同时还指出“生活方式干预是PCOS患者首选的基础治疗手段,尤其针对合并超重或肥胖的PCOS患者。生活方式干预应在药物治疗之前和/或伴随药物治疗时进行。”然而,由于传统的膳食干预和运动强化方式周期长,占据较长的日常时间,多数患者难以坚持,减肥效果并不理想。1.2 多囊卵巢综合征流行病学特征分析中国PCOS的流行病学数据可以发现,中国PCOS流行特征可以概括为“三高一低”,即发病率高、高雄激素血症患者比例高、继发代谢综合征比例高和重视程度低。1.2.1 发病率高:PCOS患病率占育龄妇女的5%~10%[3],也就是说,每10个育龄妇女中就有1~2例PCOS患者,其发病率远远高于全部恶性肿瘤的总发病率(每10万人中400~500例,即0.4%~0.5%)。1.2.2 高雄激素血症患者比例高:中国PCOS患者高雄激素血症患病率约85%。PCOS患者卵巢在体内过量的雄激素(尤其是睾酮)作用下,出现了低排卵或者不排卵的现象。肥胖,尤其是腹型肥胖与高雄激素血症有关。脂肪组织含有大量的芳香化酶,而芳香化酶将雄烯二酮转化为生物学活性更强的睾酮和雌酮,因此控制肥胖可以显著改善高雄激素血症及相关症状。1.2.3 继发代谢综合征比例高:PCOS患者是糖耐量减低(IGT)和2型糖尿病的高危人群。PCOS患者既无胰岛素结构异常,也无胰岛素抗体形成,同时也不存在肝脏对胰岛素的清除能力改变。研究表明PCOS患者胰岛素抵抗的原因是胰岛素依赖受体酪氨酸磷酸化水平下降。高胰岛素血症可以:①直接上调17α-羟化酶的活性,从而促进雄激素前体的合成。②作用于下丘脑-垂体-卵巢轴,增加GnRH的释放,提高黄体生成素(LH)/卵泡刺激素(FSH)比例,增加卵巢雄激素的合成和分泌,抑制卵泡成熟。③导致胰岛素样生长因子(IGF-1)的增多,促进卵泡膜细胞LH依赖性雄激素的产生。1.2.4 重视程度低:PCOS患者体质量管理困难重重,内分泌治疗效果欠佳,加上医学界普遍认为PCOS是一种良性但不能治愈的疾病,上述原因导致患者或丧失治疗信心,或并不予以重视。基于美国1999年的人群研究发现,31.3%的PCOS患者伴有IGT,7.5%可诊断为2型糖尿病。在2014年的相关研究中,通过为期2.6年的随访发现,初始糖耐量正常的PCOS患者有11.6%转化为IGT,而基线IGT异常的PCOS患者,33.3%转化为2型糖尿病。因此,国际糖尿病联盟早已将PCOS列为2型糖尿病的高危因素。同时,长期的子宫内膜增生、不能周期性脱落也是子宫内膜癌的重要危险因素。因此,急需通过科学宣教等形式提高患者对PCOS的重视程度,积极就诊。诸多临床实践证实了生活方式干预是PCOS的一线治疗策略。体质量减轻10%~15%可以使部分患者恢复自发月经;胰岛素抵抗改善后,40%~50%的PCOS患者在没有药物干预的情况下,可恢复规律月经。2. 生酮减脂的基本原理生酮饮食是一个高脂肪、低碳水化合物与适量蛋白质的特殊饮食结构。生酮状态下,机体切换为以脂肪分解为主的供能模式。肝脏将脂肪酸β氧化产生的乙酰辅酶A两两缩合为乙酰乙酸而合成酮体,释放入血供肝外组织利用,从而达到减脂效果[4]。2.1 生酮减脂在体质量管理中的循证医学证据与其他饮食方案相比,生酮饮食可较快降低体质量。其原因如下:①蛋白质和油脂的饱腹感强,进而导致摄食减少;②酮体可以直接抑制食欲;③胰岛素水平下降,脂肪合成受抑制,脂肪分解增加;④糖异生作用加大能量消耗;⑤酮体作为含有能量的代谢中产物,从尿液等途径外排等。生酮饮食配合抗阻锻炼,可以达到在减少体脂的同时不减少肌肉,甚至增加肌肉的效果[5]。2型糖尿病患者应用生酮饮食可以显著降低餐后血糖水平,减少血糖波动,改善胰岛素抵抗,降低血浆胰岛素水平[6]。生酮饮食也可以改善脂肪肝,减轻脂肪肝导致的肝功能损害[7]。2.2 生酮减脂在PCOS治疗中的循证医学证据2015年Jennifer L等[8]报道,对PCOS患者进行为期8周的低淀粉、低奶类的饮食干预发现,干预前后相关指标变化:体质量(-8.61±2.34)kg,P<0.001;体质量指数(BMI)(-3.25±0.88)kg/m2,P<0.001;腰围(-8.4±3.1)cm,P<0.001;空腹胰岛素(-17.0±13.6)μg/mL,P<0.001;2h胰岛素(-82.8±177.7)μg/mL,P=0.03;胰岛素抵抗HOMA模型(-1.9±1.2),P<0.001;总睾酮水平(-10.0±17.0)ng/dL,P=0.008;游离睾酮水平-1.8pg/dL,P=0.043。上述研究证实生酮、低碳水化合物饮食不仅能显著改善PCOS患者的体质量、胰岛素抵抗,而且对PCOS并发的高雄性激素血症也有显著的作用。John C等[9]报道,给予11例BMI大于27kg/m2的PCOS患者小于20g/d的碳水化合物摄入的生酮饮食,干预24周后的平均体质量下降12%,LH/FSH下降36%,空腹胰岛素下降54%,患者内分泌紊乱显著改善。Maryam等[10]报道,每天辅助给予1200mg长链ω-3不饱和脂肪酸可以显著改善PCOS的慢性炎症状态,降低11.4%的空腹血糖和胰岛素(-8.4%)水平,改善胰岛素耐受(-21.8%)。3. 生酮减脂干预PCOS的推荐适应证、禁忌证、不良反应3.1 适应证根据2018年多囊卵巢综合征中国治疗指南,PCOS诊断标准为月经稀发、闭经或不规则阴道出血,再符合以下2项中的1项:①高雄激素临床表现或高雄激素血症;②超声影像显示为卵巢多囊样表现,并排除其他引起高雄激素与排卵异常的疾病[11]。同时,BMI≥24kg/m2,或体脂率≥28%。3.2 禁忌证3.2.1 代谢禁忌:肉毒碱缺乏症、肉毒碱棕榈酰基转移酶Ⅰ或Ⅱ缺乏症、肉毒碱转移酶Ⅱ缺乏症、β-氧化酶缺乏症、中链酰基脱氢酶缺乏症、长链酰基脱氢酶缺乏症、短链酰基脱氢酶缺乏症、长链3-羟基脂酰辅酶缺乏症、中链3-羟基脂酰辅酶缺乏症、丙酮酸羧化酶缺乏症、卟啉病等。3.2.2 合并症禁忌:泌尿系统结石、肾衰病史或严重肾功能不全、家族性血脂异常、严重肝脏疾病、慢性代谢性酸中毒、胰腺炎病史、严重糖尿病、活动性胆囊疾病、脂肪消化障碍、严重心脑血管疾病等。3.2.3 口服药物禁忌:抗癫痫药如唑尼沙胺、妥泰和乙酰唑胺可引起酸中毒,与生酮饮食一起治疗会加重酸中毒[12]。3.2.4 特殊状况禁忌:怀孕、哺乳、正在感染者、进食困难者,不能配合的患者。3.3 不良反应及对策3.3.1 低血糖:使用“柔性生酮”的方式,分1~2周时间逐步降低碳水化合物的摄入量可显著减少低血糖反应的发生。血糖≥2.2mmol/L时,如无症状可以不处理;<2.2mmol/L时,可给予橙汁或葡萄糖口服等对症处理。3.3.2 虚弱、头晕和疲劳:疲劳、眩晕、乏力或颤抖的感受可能是由于机体脱水和/或矿物质的丧失所致,补充矿物质水和绿叶蔬菜可以显著改善。3.3.3 便秘:便秘可能与膳食纤维摄入不足有关,也有可能与镁缺乏、脱水相关。可以使用促进肠道蠕动的药物[如甲氧氯普胺(胃复安)]、补充镁剂、补充膳食纤维等来解决。3.3.4 酮症过度:可以通过口服少量碳水化合物、查二氧化碳结合力或者进行血气分析;如果酸中毒中度以上,可以适当增加生酮饮食的碳水化合物比例,并对症处理。3.3.5 维生素和矿物质缺乏:酮体的利尿作用和饮食控制,患者常伴有维生素与矿物质缺乏,强烈建议补充水溶性维生素和矿物质制剂。3.3.6 嗜睡或精神差:通常时间很短,1~2周后症状消失,对症处理即可。检测酮体、血糖和血药浓度(如苯巴比妥、苯二氮类)。3.3.7 腹泻或腹痛:主要由于中链脂肪酸引起的肠痉挛,口服山莨菪碱片即可缓解。4.推荐流程①按照适应证筛选符合标准的患者。②进行生酮饮食前的评估,主要包括一般资料、安全性指标及查体指标。一般资料包括人口学资料(年龄、性别、身高、体质量、民族、职业等)、一般临床资料(病程、治疗史、合并疾病及药物使用史等)、膳食调查和心理评估;安全性指标及查体指标包括血生化(肝功能、肾功能)、血常规、体脂成分分析、肝胆胰脾超声检查。③签署知情同意书。④生酮启动:根据患者情况安排禁食、不禁食或是半禁食方案,实施个体化生酮饮食指导。⑤主要疗效指标包括月经周期、经量、经期、女性激素6项、妇科超声、肝胆胰超声、甲状腺功能、尿酮、血酮、血糖、血脂等。次要疗效指标包括身高、体质量、腰围、体脂成分分析、营养素测定、骨密度。不良反应的记录与处理:与患者交流主观感受,包括食欲、不适症状等。⑥制定过渡期与恢复期方案。5. 专家推荐意见①生酮饮食可应用于PCOS患者体质量管理。应淡化体质量,重点关注患者体脂与体脂率的变化。②生酮饮食需要在经过专门培训的医师和营养师的指导下进行,并定期监控营养状况、体脂、体脂率等营养学指标。③生酮饮食干预PCOS的过程中,应采用多学科联合诊疗的方式进行。由妇科医生掌握并监控患者妇科内分泌状况及子宫内膜的变化。营养师监控患者的营养状况,提出营养方案并且对患者血糖、血酮体、尿酮等进行日常监控。④启动生酮饮食应采用“柔性生酮”方式,1~2周逐步增加脂肪供能比。生酮饮食可以利用的碳水化合物摄入量应小于50g/d。⑤生酮减脂饮食三大营养素供能比(脂肪70%~75%,碳水化合物3%~5%,蛋白质20%~27%)[13],能量供应参照实际测得的基础代谢(间接测热法、生物电阻抗法)或公式法测得计算。在遵循这一原则的基础上,营养师应定期根据患者的饮食喜好调整食谱,以充分保证患者的依从性,确保生酮减脂的顺利进行。⑥根据患者身体状况,每周进行不少于3次的抗阻运动,每次抗阻运动不少于15min。适宜运动配以合理营养在提高骨质量及维持瘦体质量具有重要作用。⑦生酮饮食为治疗性饮食,患者BMI<24kg/m2即停止生酮饮食干预。⑧生酮饮食的停止需进行2周左右的退酮过程,逐步回归均衡饮食。⑨生酮饮食治疗结束后,转为均衡饮食,仍需长期进行膳食管理,以维持体质量在正常水平,减少再发肥胖的概率。参考文献[1] Li 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基础体温表格下载http://www.cctv.com/download/jctwcs.xls
什么是基础体温:人体在较长时间(6小时)的睡眠后醒来,尚未进行任何活动之前所测量到的体温称之为基础体温。 基础体温的原理:正常育龄妇女的基础体温与月经周期一样,呈周期性变化,这种体温变化与排卵有关。 女性月经周期以月经见红第一天为周期的开始,周期的长短因人而异,约为21-35天不等,平均约为28天,其中又以排卵日为分隔,分为排卵前的卵泡期,与排卵后的黄体期。卵泡期长短不一定,但黄体期固定约为14天上下两天。排卵后次日,因卵巢形成黄体,分泌黄体素会使体温上升摄氏0。6度左右,而使体温呈现高低两相变化。高温期约持续12-16天(平均14天)。 1、若无怀孕,黄体萎缩停止分泌黄体素,体温下降,回到基本线,月经来潮。 2、若是已经怀孕,因黄体受到胚胎分泌荷尔蒙支持,继续分泌黄体素,体温持续高温。 3、若卵巢功能不良,没有排卵也没有黄体形成,体温将持续低温。 如何测量与记录基础体温? 1、买一支基础体温计。基础体温计与一般体温计不同,它的刻度较密,一般以摄氏36.7度(刻度24)为高低温的分界。 (36度--刻度10;38度--刻度50)。 2、将基础体温计于睡前放在枕边可随手拿到之处,于次日睡醒,尚未起床活动时,放在舌下测量三分钟,并记录在基础体温表上。 3、早晨量记体温有困难者,可在每天某一固定时间量,切记事前半小时不可激烈运动或饮用冷热食品。 4、月经来潮和同房日须附加记号标示,遇有发烧饮酒过度晚睡晚起等会影响体温的状况,亦应特别注记说明。